درمان اسکارهای هایپرتروفیک

درمان  اسکارهای هایپرتروفیک -پروسه درمان زخم شامل3مرحله التهاب، گرانولاسیون و بازسازی ماتریکس می باشد. در مرحله اول از عروقی که در داخل زخم مورد تخریب قرار گرفته اگزودا ترشح می گردد. نوتروفیل ها باعث شروع آبشار التهاب سلولی شده و ماکروفاژها بازمانده های سلول و اجسام خارجی را می بلعند.

به دنبال آن، درفاز گرانولاسیون، ماکروفاژها با ترشح سایتوکین هایی که گرانولاسیون را تقویت می کنند باعث اپی تلیالیزه شدن مجدد، خون رسانی مناسب و تقویت بافت آسیب دیده می شوند. در مرحله پایانی بهبود زخم یا بازسازی ماتریکس جدید تولید می کنند. پروسه بازسازی و تخریب مجدد کلاژن ممکن است تا2سال بعد از آسیب بافت ادامه یابد.

اسکار هایپرتروفیک طبق تعریف یک پاسخ شدید رشد به ترمیم زخم است که در مرزهای زخم اولیه باقی می ماند، در مقابل کلوئید چرخه زندگی مهاجم تری دارد و از مرزهای ابتدایی زخم بزرگتر می شود. دراسکار هایپرتروفیک، کلاژن به جای اینکه به شکل موازی و طبیعی خود باشد به صورت نامنظم و خمیده است، به همین دلیل این نوع اسکار برجسته، سفت و کم ارتجاع است.

علاوه بر این، اسکارهایپرتروفیک با پر عروق بودن و قرمزی نیز شناخته می شود.

از لحاظ بالینی اسکارهایپرتروفیک برجسته، قرمز و ندولار است و اغلب در نواحی پوست ضخیم دیده می شود. معمولا طی 8 هفته بعد از سوختگی، بسته شدن زخم با فشار بیش از حد، عفونت زخم، هایپوکسی یا سایر آسیب های تروماتیک پوست بوجود می آید. فاز نرمال آن شامل یک فاز رشد سریع است که 6 ماه طول می کشد و ممکن است به دنبال آن یک دوره بازگشت طی 12 تا 18 ماه آینده رخ دهد.

شناخت زود هنگام احتمال بروز اسکار هایپرتروفیک در درمان آن بسیار با اهمیت است. به دلیل اینکه اسکارهای هایپرتروفیک اغلب دردناک هستند و به سختی درمان می شوند، طی سالیان اخیر درمان های بسیاری جهت کم کردن رشد بافت پدید آمده است. در این مقاله مروری، مباحث فشار درمانی، ورقه یا پماد ژل سلیکونی، پوشش پلی یورتان، عصاره پیاز، کرم ایمی کیمود و ویتامین های AوE در درمان اسکار هایپرتروفیک مورد بحث و بررسی قرار خواهند گرفت.

فشار درمانی

از دهه 1970 فشار درمانی، درمان محافظه کارانه انتخابی جهت اسکارهای هایپرتروفیک بویژه ناشی از سوختگی بود. فشار درمانی تا زمانی که اسکار فعال است موثر می باشد. بنابراین بعد از گذشت 6ماه از درمان دیگر اثری نخواهد داشت.

این پوشش معمولا به طور سفارشی و از مواد الاستیک ساخته می شود و می بایست به مدت تقریبا یک سال و قبل از اینکه اسکار بالغ شود استفاده گردد. جهت جلوگیری از کاهش الاستی سیته آن می بایست هر 6تا 8 هفته تعویض گردد. مشکلات فشار درمانی شامل قابل استفاده نبودن در فرورفتگی های آناتومیک، سطوح فلکسور و نواحی پرحرکت، ناراحتی بیمار، نیاز به پوشش در تمامی ساعات شبانه روز و گاهی زخم ناشی از توزیع نامتعادل فشار می باشد. به همین دلایل کمپلیانس بیماران می تواند مشکل مهمی باشد، به طوری که گزارش هایی از 5/8% تا 59% از عدم همکاری بیمار وجود دارد.

این عقیده وجود دارد که فشار درمانی بلوغ زخم را با چندین مکانیسم تسریع می بخشد. این مکانیسم ها شامل نازک شدن درمیس، کاهش ادم و کاهش جریان خون و اکسیژن می باشد. محیط هایپوکسیک باعث کاهش تولید کلاژن و افزایش تجزیه کلاژن می گردد و فیبریل هایی که به سمت سطح پوست چیده شده اند را شل می کند و به این دلیل به میزان بیشتری با نیازهای الاستیکی پوست مطابقت پیدا می کند. این فرضیه هنوز دچار تناقض باقی مانده است به طوری که برخی مطالعات نشان داده اند که بهبود کمی اسکارهایی که تحت فشار درمانی هستند به دلیل افزایش جریان خون بوده است.

شواهد قابل قبولی مبنی بر کاربرد فشار درمانی وجود دارد اما مدارک کافی برای اثر بخشی و میزان بهینه فشار وجود ندارد. اغلب اعتقاد بر این است که mmHg25 ممکن است فشار ایده آلی باشد، اما مطالعات جدید نشان می دهد که نتایج بالینی خوب ممکن است در فشارهایی بسیار پایین تر رخ دهد.

در هر حال با توجه به اینکه اغلب این مشاهدات توسط درمان گر و به کمک بازخورد از بیمار شکل گرفته، اندازه گیری فشار استاندارد شده نیست.به طور کلی شواهدی مبنی بر اینکه فشار درمانی می تواند موثر باشد وجود دارد اما تحقیقات دقیق تری نیاز است تا پارامترهای بهینه را بسنجد.

ورقه و پماد سیلیکون ژل

سیلیکون یک پوشش نیمه تراوای اسکار است که از پلیمر”پلی دی میتل سیلو کزون” تشکیل شده است و ارتجاع پذیری مشابه پوست دارد. از زمان معرفی در 1982 ورقه و پماد سیلیکون ژل جهت کاهش سایز، سفتی، قرمزی و خارش اسکارهای هایپرتروفیک و نیز پیشگیری از بروز آنها به میزان وسیعی به کار رفته اند. فرمولاسیون های بسیار زیادی از این فرآورده وجود دارند.

آثار درمانی ورقه سیلیکون ژل بر اسکارهای قدیمی هایپرتروفیک به خوبی به اثبات رسیده است. اگرچه تعداد زیادی گزارش بالینی کنترل نشده مبنی بر موثر بودن سیلیکون ژل بر درمان اسکار هایپرتروفیک وجود دارد، تعدادی مطالعات کنترل شده معتبر تر نیز موجود می باشد. به عنوان مثال در یک کارآزمایی بالینی کنترل شده، 20 بیمار که دچار اسکار هایپرتروفیک و یا کلوئید شده بودند با استفاده از ورقه سیلیکون ژل در 85% موارد جلوی رشد اسکار را گرفتند و آنرا نرم تر کردند.

ورقه سیلیکون ژل همچنین ثابت کرده است که الاستی سیته اسکارهای قدیمی را به طور چشمگیری 1 تا 6 ماه بعد از درمان در مقایسه با اسکارهای درمان نشده بهبود می بخشد.

همچنین ورقه سیلیکون در صورتی که 2 هفته بعد از ایجاد زخم استفاده شود در کاهش اسکارهای جدید هایپرتروفیک نیز موثر است. گلد و همکاران نشان دادن که بیماران با ریسک بالا (آنهایی که سابقه ایجاد اسکار هایپرتروفیک یا کلوئید بعد از یک عمل جراحی داشتند) در صورتی که از ورقه سیلیکون ژل استفاده کنند 29% دچار اسکار هایپوتروفیک می شوند و اگر درمان روتین بعد از عمل را انجام دهند 44% دچار می شوند.

یافته های این مطالعه فقط به طور نسبی توانستند ثابت نمایند که نسیتی از بیماران که دچار اسکار شدند در گروهی که از ورقه سیلیکون ژل استفاده کردند کمتر بود (72./.=p). اما در بیمارانی که رسیک بالا داشتند تفاوت آماری معنی داری (35./.=p) دیده شد که ورقه سیلیکون ژل در کاهش ایجاد اسکار بعد از برش جراحی موثر است. در مطالعه دیگری Katz این یافته ها را تایید کرد. وی 14 بیمار را که دچار اسکارهای با عمر کمتر از 3 ماه بودند را مورد آزمون قرار داد. 9بیمار اسکار هایپرتروفیک طول کشیده داشتند که کاملا برداشته شد و بلافاصله بعد از re-epithelialization درمان با سیلیکون ژل شروع شد. 5 بیمار سابقه ایجاد اسکار هایپرتروفیک داشتند و طی 2 ماه بعد از جراحی جهت پیشگیری از بروز مجدد به آنها سیلیکون ژل داده شد. در 11 مورد از این گروه (79%) اسکار هایپرتروفیک طی 6 مطالعه، بروز مجدد نیافت.

مکانیسم ورقه سیلیکون ژل ناشناخته باقی مانده است، اگرچه تئوری های بسیاری موجود است. مطالعات نشان داده اند که ورقه سیلیکون ژل فشار، دما یا فشار اکسیژن در محل زخم را تغییر نمی دهد. ورقه سیلیکون تبخیری به میزان نصف تبخیر پوست دارد. اغلب محققین عقیده دارند که سیلیکون از طریق ایجاد محیطی مرطوب و بسته که فعالیت مویر گی را کم می کند عمل می نماید، در نتیجه تولید کلاژن توسط فیبروبلاست ها و هایپرتروفی اسکار کم می شود. ورقه سیلیکون پر خونی را کم کرده و تولید کلاژن توسط فیبروبلاست ها را کم می کند و صاف شدن زخم را افزایش می دهد. کاربرد کرم سیلیکون به تنهایی باعث 22% بهبود و کاربرد کرم سیلیکون به همراه پانسمان پوششی باعث 82% بهبود در اسکار از لحاظ قرمزی، دردناکی، خارش و سفتی می شود.

این نتایج، این مطلب را که پوشش می تواند اثر سینرژیسم دربهبود زخم داشته باشد تایید می کند و پیشنهاد می دهد که ژل سیلیکون به تنهایی ممکن است به اندازه ورقه سیلیکون ژل موثر نباشد.

زخم هایی که با ورقه سیلیکون ژل درمان شده اند در برش های بافت شناسی مقادیر قابل چشم پوشی از سیلیکا را نشان می دهند. بنابراین وجود سیلیکون به تنهایی شاید ضروری نباشد. در یک مطالعه تصادفی کنترل شده نشان داده شد که پوشش سیلیکون ژل و پوشش غیر سیلیکونی به صورت مساوی در بهبود سایز، برجستگی و رنگ اسکارهای هایپرتروفیک موثر هستند. در یک مطالعه دیگر که یک کرم بدون سیلیکون را با یک پانسمان پوشاننده با وازلین را مقایسه می کرد، بهبود اسکار در گروه پانسمان پوشاننده به طور معنی داری در مورد خارش، درد، سفتی، برجستگی و قرمزی بیشتر بود؛ این مطالعه به میزان بیشتری فرضیه فوق را اثبات کرد.

به طور خلاصه، ورقه سیلیکون ژل چه در کاهش شدت اسکارهای هایپرتروفیک در زخم های تازه و چه در افزایش بهبود اسکارهای هایپرتروفیک قدیمی موثر است. پماد سیلیکون یا ژل آن اگرچه مصرف راحت تری دارد و برای نقاط در معرض دید بهتر است اما از ورقه سیلیکون کمتر موثر است.

دکتر حمید هنریار